■李建军 常小婉 万胜凯/文


新时代、新医改，向现代医院运营与管理提出了新要求、新挑战。公立医院急需转变管理理念和发展模式,从规模扩张向内涵质量、从收入管理向成本精细化管控转变，激活现代医院发展的内生动力， 持续提升医院服务能力和效率。河南省人民医院适应现代医院改革与发展的需要，创新医院管理手段，在省内率先引入疾病诊断相关分组（DRG）管理工具，应用于绩效评价、提升效率效能、控制医药费用等方面，取得了良好效果。
国内应用现状
DRG 主要应用于短期住院医疗服务绩效评价和医保付费管理，目前在美国、德国、法国、澳大利亚等世界上40 多个国家广泛应用。目前，国内DRG 版本有多种，其基本思想和分组原则大体相同，区别主要在于病种权重的测算方法及临床适用性问题。
在医疗服务绩效评价方面，2008 年，北京市卫生局基于BJ-DRG 分组方案，应用住院病案首页信息，对全市二级以上医院的服务范围、技术水平、服务效率及医疗质量进行定量评价和行业发布，这是国内最早应用DRG 工具系统性开展绩效评价的案例。2012 年，上海申康医院发展中心与上海交通大学医学院附属瑞金医院主导研发上海版DRG，并基于此对上海市三级公立医院进行绩效评价与考核。随后，浙江、云南、江西、新疆等地卫生主管部门建立区域性DRG 的运行管理平台，在省域内开展医疗机构绩效评价。2015 年，原国家卫计委医政医管局在北京方案基础上，推出CN-DRG分组方案，并指定北京市公共卫 生信息中心作为国家DRG 质控中心，牵头






引入管理工具
创新现代医院精细化管理
措施。对重点DRG 病种的次均费用进行重点监测和控制。进行DRG 病种层面的


























了工作经验，也取得了一定成效，但缺少省域内同业的统一标准与统一评价。

管理会计的价 值 创 造 从何而来？
管理会计和财务管理的理论体系都是在吸收相关学科的有关理论和方法的基础上不断发展和完善起来的， 二者发展至今，其不同点也逐渐明显， 最根本的区别是：管理会计是有关企业经营管理的信息系统，考虑的重点是资金如何高效地物化，还考虑物化后的资源在经营管理中如何以效率进行配置。
公众利益的捍卫者
在2014 年世界会计师大会上，来自全球的业界代表对于管理会计师的角色和重要性表示关注，提出了管理会计师资格能力框架。该框架作为衡量管理会计师胜任能力的标准，在国际上已经得到业界的广泛认可。
该框架包括构成胜任能力的4 个主要要素：技术技能、商业技能、人际技能和管理技能。这4 个技能是按照管
理会计师的工作经验来评估4 个不同阶段在管理工作上的技能需要，包括初级、中级、高级和专家级管理会计师。
说到管理会计师的作用，就不得不提及其对公众所承担的义务和责任。保护公众利益，意味着职业会计师必须让公众相信，他们能够提供公共价值。会计师行业已延伸至诸多社会领域乃至全球资本市场。从根本上讲，公众对管理会计师所提供的财务数据的信任和信心，就构成公众信任

15个省区市开展协作推广工作。
在医保支付方面，北京大学第三医院、友谊医院等6 家三甲医院于2011 年8 月对 108 个病组实施按 DRG 付费试点； 随后，北京市又相继在平谷区、怀柔区启动新农合 DRG 付费试点；2017 年，国家确定福建三明、广东深圳、新疆克拉玛依
3 个试点城市，进行C-DRG 付费试点，并将于2018 年底对试点效果进行评估。
在医院精细化管理的应用
DRG 在医院精细化管理中的应用范围及功能在逐渐拓展。目前，河南省内已有河南省人民医院、郑州市中心医院、漯河市中心医院等多家医院上线DRG 管理信息系统。河南省人民医院于2016 年7 月上线“DRG 住院医疗服务监测与分析系统”，在完善病案首页数据质量基础上，开展了医生或病种绩效评价与考核、科学控制医药费用、调整学科及病种结构等工作。
一是医疗服务绩效评价。根据医院发展目标和功能定位，将病例组合指数(CMI) 值、时间消耗指数纳入临床医师绩效考核体系，进行季度考核，考核结果与绩效奖金挂钩；在临床医师职称晋升或聘任时，将
CMI 值纳入业务能力考核指标；基于DRG 病组对各专业学科的平均住院日进行精准考核评价。通过对CMI 值的考核，激励医师提高疑难复杂病例的收治比例；通过对时间消耗指数、核心DRG 病种平均住院日的考核，提升医院运营效率。
二是监测和控制医药费用。基于
DRG 从 3 个方面控制不合理医药费用： 在费率不变的情况下，次均费用的增幅应与CMI 值的增幅基本一致。将次均费用的合理增幅量化，允许次均费用合理增长。次均费用增幅大于 CMI 值增幅的， 视为医药费用不合理增长。对不合理增长的医药费用要重点监控,并采取针对性费用构成监测，重点监测每个DRG 病组的药占比、材占比、基药比等，使控费工作对症下药。
三是调整学科及病种结构。根据波士顿矩阵，绘制各个学科“CMI-总权重”的四象限图，将学科分成高难度高产出、高难度低产出、低难度高产出、低难度低产出四大类，根据学科现状进行分类施策。将DRG 相关指标纳入医院学科建设评估方案。省级医院作为疑难急危重症的区域性诊疗中心，鼓励、指导科室调整病种结构，控制小病种比例，优化小病种诊疗流程，提高大病种比例。
DRG 在医院精细化管理中应用成效明显。2017 年与 2013 年相比，河南省人民医院病种难度持续提高，CMI 值从0.88提高到0.99；收治病种结构持续优化，三四级手术比例提高，权重＞2、权重＞5 的疑难复杂病例病例数、病例比例提高；服务能力增强，DRG 组数从 790 组提高到
827 组；时间消耗指数、费用消耗指数均明显下降，控制次均费用和平均住院日效果显著；在产能和效率提高的同时，医疗安全得到保障，低风险组死亡率维持在
0.01%的较低水平。
应用展望
笔者认为，DRG 在医院端应用积累DRG 在医疗服务绩效评价方面更大优势是区域内的推广应用。
通过搭建省级DRG 运行管理平台， 可以实现以下管控目标：为医疗质量与安全管理提供抓手；对省域内重点专科建设情况进行评估；为医院等级评审提供依据；为公立医院绩效考核提供手段； 为政府资金拨付提供支持；确立省域内各级医院、各个学科的标杆值，鼓励促进对标发展；对各级医院的疾病谱及病种结构进行分析，进而对分级诊疗效果进行评价；提升河南省医疗数据质量和利用效率；以及提供适时在线的信息数据支持。
2017 年11 月，河南省卫计委发布《关于成立河南省DRG 质量控制与研究中心的通知》。该中心的建立，有力地促进了省域内疾病编码等各种标准的统一，促进
DRG 分组规则与权重体系的本土化工作开展，在DRG 区域绩效管理方面取得突破。同时，借助省级 DRG 大数据，对
DRG 病种成本进行核算，对DRG 病种费用进行监测，为制定DRG 支付标准和费率测算奠定基础，为DRG 收付费改革做好准备。在前期DRG 绩效和病种管理的基础上，选择病案数据质量较好、DRG 指标较稳定、病种管理较好的医院作为
DRG 收付费改革的试点。
（作者单位：河南省人民医院）